如果是右上腹部疼痛，一般考虑急性胆囊炎、急性肝炎、肝肿瘤破裂、肝脓肿等等，如果是左上腹部疼痛，一般考虑脾梗死、脾破裂、胃穿孔、胃扩张、急性胰腺炎等等，而如果是剑突下（正中）疼痛，那也要警惕胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、主动脉夹层、心肌梗死等等。老马跟规培医生说，边说边查体。
患者现在是右下腹压痛最明显，估计这里就是病灶，但里头究竟是什么，搞不清楚。患者既往断断续续有腹痛，又没有做过胃镜，我们有理由怀疑是消化性溃疡，甚至有穿孔了，如果消化液流入腹腔，一直流到右下腹这里，也会导致右下腹固定压痛的。不要以为只有阑尾炎会这样，再说了，患者阑尾已经没了，不可能再是急性阑尾炎在作乱了。
不管如何，先把腹部B超和胸腹部X光做了再说，同时开通静脉，留血标本查血常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、胰腺炎两项等等。
老马说，这种年轻病人，处理起来比老年人要好一点。老年人可能已经肠道穿孔了也不知道疼痛的，他们感觉太弱了。年轻人稍微有点炎症都可能剧烈腹痛，所以我们不着急，只要生命体征稳定，就可以等一等。
老马安排好方某后，就去处理其他病人了。
很快方某的检查报告都回来了，而且更奇怪的是，还没等老马的药物用上，他的腹痛似乎开始有所缓解了。一开始眉头是拧成一团的，现在甚至都可以跟护士嘻嘻哈哈了。
老马看了报告，肝胆胰脾未见明显异常，胸腹部X光也没有看到明显的膈肌下游离气体影，不支持胃肠道穿孔，也没有胆囊炎、肝炎、肝脓肿等等。抽血指标也陆续回来，除了血常规中白细胞计数偏高一点，其余的没多大异常，胰腺炎两项也是正常的，基本上也可以排除急性胰腺炎了。
本来老马还打算让他进一步做个腹部CT的，看清楚一些。但由于患者现在腹痛缓解一些了，索性CT也不做了，仅仅用点补液，留观。
但不到半小时，患者方某又开始说腹痛了。
老马这次二话不说，直接开了腹部ct，说先把CT做了，看清楚没问题再说。
CT很快也做完，报告说部分回肠及盲肠壁是增厚的，需要进一步检查。其他没发现。
为了安全期间，老马还请了外科医生下来评估，看看有没有手术治疗指征，老马心里头也清楚的很，这种情况没有任何手术指征，总不能平白无故打开患者肚子吧，但为了安全，也当是为了分担责任吧，外科医生必须下来看一看。
外科医生跟老马的观点一致，目前暂时没有发现外科可以干预的情况，建议内科治疗。
有这句话就好办了。
老马请了消化内科医生下来会诊。
消化内科医生看完后，觉得患者腹痛原因不明，暂时无外科情况，那就收上消化内科吧，逐步完善肠镜、胃镜、小肠镜等等，总是能够明确诊断的。
就这样，方某当晚就住入了消化内科。
半夜又有一次腹痛，医生给用了些解除胃肠道痉挛的药物，腹痛有所减轻。一直熬到天亮。
第二天教授查房，得知方某这个腹痛反复发生了一年多了，而且经常会有腹泻情况发生，腹泻偶尔会有浆糊状，再加上做完腹部CT所见，排除了阑尾炎导致的腹痛。
你这个阑尾啊，不一定是导致你那么久以来腹痛的真正病因，只可惜你现在没有上次手术的病理，如果可以，把当时手术切掉阑尾做的病理检查报告拿过来，我们看看。你腹痛、腹泻应该是另有他因的。说到这里，教授顿了顿，当然了，切掉阑尾也未尝不可，它多少都会加重腹痛的。
当天重新安排了CT检查，但是做的是增强扫描，看得更清晰。第二天就给方某安排了肠镜检查。
肠镜一进去，就看到患者升结肠粘膜重度炎症，并且有部分溃疡形成，还做了病理活检。
最终结肠检查给出的报告是：怀疑升结肠克罗恩病可能。
方某压根没听说过什么叫做克罗恩病。
管床医生给他解释，这是一种慢性炎症性肉芽肿性肠道疾病，病因未明，可能是免疫紊乱导致的，也跟基因有一定关系。总之结局就是你的升结肠有明显的炎症、溃疡，这就是导致你反复腹痛、腹泻的原因，而不是阑尾。
那我阑尾手术岂不是白做了？方某哭笑不得。
管床医生不好直接给定论，含糊说了几句，大概意思是阑尾迟早得切。
复查的CT增强结果也出来了，影像科意见考虑：升结肠克罗恩病可能性大。
这下似乎石锤了，不管是肠镜还是CT，或者是患者的临床表现，都符合克罗恩病。
管床医生告诉方某，克罗恩病治不好，但是可以控制，只不过有很多禁忌的东西，比如饮食一定要忌口，海鲜基本跟你没缘分了。
那应该怎么吃呢？方某问。
教授刚好在，顺口回复了，说我行医几十年，还没有见过和尚和尼姑有克罗恩病的，你大概可以跟他们学习，按照他们的食谱来吃吧。教授说完后就笑了。玩笑归玩笑，教授还是仔细告诉他，辛辣油腻的尽量不吃了，必要的时候甚至只能吃营养粉。
当天就准备给方某上克罗恩病相关治疗，其中最关键的几个药，一个是美沙拉嗪，一个是激素，另一个是硫唑嘌呤。这些药都是可以控制肠道炎症的，很多轻症的病人用这些药都能迅速缓解，管床医生告诉方某。
但目前也有一些生物制剂，比如英夫利昔单抗、阿达木单抗等等，这些单克隆抗体能精准对付紊乱的免疫系统的某个环节，起效迅速，疗效确切，可以尝试。管床医生继续解释。这些以前都是昂贵的救命药，但现在都进了医保，价格腰斩了很多，每个月一千来块钱就可以搞定了。
方某自己也查阅了很多资料，知道这些生物制剂效果很好，想直接用这些药好了，不用激素，因为听说用了激素人会变胖，而且会带来很多不良反应。
拿了药，准备用。
护士跑过来告诉医生，患者（方某）的PPD试验是强阳性。
管床医生一听，就凌乱了。PPD试验强阳性！这就尴尬了。
PPD试验，是就是结核菌素试验。广泛用于检出结核分枝杆菌的感染。
教授沉吟了一会，说PPD强阳性，也只能说明病人以前感染过结核杆菌，或者是曾经接种过卡介苗，现在哪个孩子没接种卡介苗啊，所以即便他没有感染结核杆菌，只要接种了卡介苗，都可能出现强阳性的，不用大惊小怪。再说，他这个克罗恩病，本身免疫系统就有些紊乱，出现个强阳性不足为奇。
教授虽然自己这么说，但内心还是犯嘀咕的。如果患者真的是感染了结核杆菌，进一步讲，如果患者真的是结核病，那么这个肠道的情况就不一定是克罗恩病了啊，这完全可能是肠结核啊。肠结核也会导致反复腹痛、腹泻的，CT和肠镜的表现也完全可能是这幅模样的。
换句话说，肠结核和克罗恩病的鉴别，要提上日程了。
管床医生更加是不敢大意，因为这两者的鉴别从学习内科学以来，就一直是考试重点。但即便是如此，临床上依然有很多肠结核误诊为克罗恩病、克罗恩病误诊为肠结核的情况发生。
这也是为什么管床医生要给患者常规做结核方面检查的原因。
如果PPD试验是阴性的，那么一切都顺理成章了，就往克罗恩病上套就好了，直接给予治疗。
但现在尴尬就在于PPD是强阳性的，这似乎还是有一定意义的。
找了感染科医生过来会诊。
一看结核抗体也是阳性的，会诊医生有些犹豫了，建议进一步做TSPOT.TB（结核感染干扰素释放试验）检查，这也是一个检验结核杆菌感染的检查，原理跟PPD试验差不多，但是准确度更高一点。我们人体感染了结核杆菌后，会产生一些记忆细胞，当再次遇到抗原时，记忆细胞会做出反应，检查原理大致就这么回事。
治疗先放一放，搞清楚到底是肠结核还是克罗恩病再进行下一步吧。感染科医生说。方某见此，不由得心慌慌了，医生每一次皱眉头，都能让他担心的要死。
感染科医生还让天天留痰去找抗酸杆菌（结核分枝杆菌抗酸染色阳性），同时再做一个胸部CT，看看有没有典型的肺部病灶，一般来说如果有肠结核的话，可能也有肺结核，如果能找到肺结核，那么反过头来想可能肠结核也是存在的。但这个可能性比较低，因为方某说过了，他这几年来基本上没怎么感冒，也没有明显的咳嗽、咳痰症状。
但有一段时间低热，自己量了体温大概是38°C，人比较疲乏，没管它自己就好了
这正是让感染科医生担心的地方，结核病多数都会有低热、疲乏。
但消化内科医生也说了，克罗恩病也可以有低热啊，由于胃肠道功能不好，也容易出现疲乏。
到底谁说的正确呢？
教授私底下发话了，既然请了人家会诊，就要相信人家，让做什么检查，咱们照做就对了，多留几次痰，也不是坏事，万一真找到抗酸杆菌了，确定是肠结核了，怎么回头还来得及。这要是贸然直接把激素怼下去治疗克罗恩病，结果证实是肠结核，那就糟糕了，病人糟糕，我们也跟着遭殃。换句话说，激素对于克罗恩病来说是治疗药，但对于结核来说却是毒药。
管床医生心里凉的发毛，谁不知道激素是肠结核的禁忌症啊。结核杆菌感染，需要的是抗结核药物治疗，一针激素打下去，搞不好造成结核爆发，那就真的罪过了。
一连做了几天痰培养，都没有看到抗酸杆菌。胸部CT也基本是正常的。
但是T-SPOT.TB结果回报了，阳性。
消化内科医生又把感染科医生、病理科医生、影像科医生叫过来了，大家一起讨论一下，这小子的肠道到底是结核，还是克罗恩病，大家再仔细分辨分辨。病理科医生说也拿不准，看起来都像，可能标本留得不够多。影像科医生这回也不敢咬死就是克罗恩病了，毕竟PPD试验强阳性，T-SPOT试验阳性，结核抗体也是阳性的，更糟糕的是患者还偶尔会有低热、乏力等症状。所以他们认为，克罗恩病看可能性大，肠结核不能排除。
一把来说，克罗恩病、肠结核的鉴别诊断并不困难。难就难在方某这个情况比较特殊。
最后还是感染科医生拿了主意，说综合评估起来，还是考虑肠结核的可能性更高，可以先进性诊断性抗结核治疗，如果有效果，那么就确定了。如果没效果，那就说明不是肠结核。
就这么决定。
