文章来源：李鸿政医生
原文：https://weibo.com/u/6435137257

大家好，我是李医生。

一天值班，急诊科打电话来，说有个剧烈腹痛的患者，要我们ICU医生去会诊。一般急诊科有重症病人都会要我们去会诊，毕竟多个人多个思路多份保险，对病人好，对医生也好。

赶到急诊后，迅速了解病情：男性，38岁，某家公司高管，几个同事围餐，多了几杯，就在餐桌上突然发生剧烈腹痛，腰都直不起来，痛到满头大汗，同事赶紧开车送来医院。

急诊遇到腹痛的病人，那真的是如临大敌。因为人体太多太多疾病会导致腹痛了，这里多说一句，胸痛也是，太多太多疾病会导致胸痛了，所以不管是腹痛还是胸痛都非常容易误诊，而有些腹痛胸痛原因可能很急，而且严重，如果误诊，没有及时处理或者处理不正确，患者可能一命呜呼。

所以，看到腹痛的患者，急诊科医生无论如何都会打起十二分精神。轻视腹痛的医生，迟早会吃大亏。越是头发白花花的医生，越不敢大意。因为生活给了他血的教训，他没有资格没有精力再吃一样的亏。

可以这样说，但凡是肚子里面的脏器出了问题，都会导致腹痛。比如常见的急性胃炎、急性肠炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝炎、肝脓肿、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃肠穿孔、肠梗阻、肠套叠、胆道蛔虫、肠系膜逆转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂、肠系膜动脉栓塞、门静脉血栓形成等等。

一想到这些，急诊科医生就头痛。

别急，有经验的急诊科医生会告诉你，年轻人，会导致腹痛的远远不仅上面肚子的问题。还有很多不是肚子的问题，也会导致腹痛。比如肺炎（是的，如果肺炎的位置很低靠近腹部，也会导致腹痛的）、心绞痛、心肌梗死（因为神经交错支配，明明是心肌梗死疼痛，大脑会因为是肚子痛）、胸膜炎、食管裂孔疝等等，还有一些疑难杂症，比如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等等，都可能导致腹痛，而这些疾病导致的腹痛，可能会让你连续就诊几年都未果。

看到了么，上述列举的疾病当然还不是全部腹痛的病因。如果误诊漏诊，有些腹痛疾病是会要命的，比如重症胰腺炎、肝破裂、主动脉夹层破裂、心肌梗死、胃肠穿孔等等。正因为如此，急诊科医生看到这个突发腹痛的中年男子后，睡意全消，神经绷紧。

简单问了患者病史后，就该认真做体格检查了，有些时候，病史+体格检查就能给出大致的诊断（不总是这样），医生也能有个感官认识，心里有点谱了。急诊科医生一查体，看到病人的肚子都是鼓鼓的、很硬，压痛非常明显，这是典型的急性腹膜炎表现、板状腹。

可以说这是一个非常危险的信号了。

正常人的肚子都是很软的，不信你可以自己摸摸，或者摸摸你旁边人的，如果人家愿意。病人的肚子很鼓、很硬，硬邦邦的，就像绷紧了的皮球，而且一压就痛，碰不得，这是因为整个腹膜炎症引起的，炎症会有炎症细胞渗出，刺激了腹部神经，引起疼痛，这时候你再压一压肚皮，会导致腹皮绷得更紧，所以更痛！

腹膜就是一层膜，是肚子（腹部）里面一层膜，分为壁层腹膜和脏层腹膜两层，脏层腹膜是覆盖在脏器（包括胃、肝、脾、小肠、结肠等）上的，壁层腹膜是直接贴着肚子内壁，当炎症波及了壁层腹膜时，就会导致整个腹部剧烈疼痛，而且会绷得紧紧的。

关键是，什么原因导致了整个腹膜的炎症呢？这是急诊科医生要马上考虑的。

原因太多，上述我们列举的几十个病因都可能导致腹膜炎症，而最常见的就是严重的阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、胃肠穿孔等。

急诊科值班医生老马是个十几年的老兵，他敏锐地发现，患者虽然有整个腹痛，但是右下腹痛似乎更明显。而且压痛也是右下腹压痛更明显，这说明什么呢？这说明炎症很可能是最先从右下腹开始，并且右下腹最严重。这又能说明什么呢？

这能说明很大的问题。要知道，右下腹有什么器官？有盲肠，有阑尾啊。当阑尾发炎时，尤其是坏疽时，整条阑尾烂掉了，这时候里面的液体就会流出来，波及了腹壁，刺激了神经，会引起非常剧烈的疼痛。暴饮暴食后很容易发生胰腺炎，也很容易发生阑尾炎。胰腺炎一般是腰背疼痛，除非是非常严重的重症胰腺炎才可能整个腹部都痛。

赶紧做个腹部B超看看，如果真有阑尾炎或者阑尾坏疽，腹部B超有可能能看到端倪。而且B超室就在楼上，急诊B超是不需要排队的，直接推过去就马上可以做，马上可以出结果，非常简便。

B超的医生是老马的老伙计了，他快速扫了一下患者腹部，说腹部气体太多，没办法看得清晰，而且，不大像阑尾炎。

患者在做B超的时候也痛得哇哇叫，探头压一压他就喊一声，人家不知道的还以为在给他开刀呢。

不是阑尾炎，那就肯定是胃肠道穿孔或者重症胰腺炎了。老马迅速展开了头脑风暴。

马上让护士赶紧抽血，完善胰腺炎两项（血淀粉酶、脂肪酶），还有其他常规检查（血常规、肝肾功能、电解质、凝血四项等）。

老马跟病人及朋友简单解释两句，说要推去再做个腹部X光，看看有没有胃肠穿孔。病人只是点头，说做做做，什么都做，能解决疼痛就行。老马说，诊断还没清楚，还不能给止痛药，那会影响诊断的。

刚准备推去做腹部X线，一旁的规培医生给老马提了醒，说要不先做个心电图再去吧，上一回一个腹痛的病人去做CT，做着做着就没了，尸检是心肌梗死。规培医生后面那句尸检没说出口，但大家都知道这个病例，虽然这个病例不是砸在自己手里，但毕竟同个医院，心有余悸。

好吧，赶紧先拉个心电图，也不耽误事，就几分钟而已。老马说。同时让护士加抽了两管血，分别监测各种心肌酶和肌钙蛋白、脑钠肽等心脏方面指标，确保万无一失。一般如果是胸痛，这些检查必做。如果是腹痛，那就看情况了。但有些兄弟单位，不管胸痛腹痛，一律做心脏方面检查，这些都是有血的教训的。你以为是腹痛，患者马上死给你看，尸检就是心肌梗死。老马自然懂当中利害关系。

规培医生协助拉心电图，三两下就做完了。老马松了一口气，还好，心电图ST-T段没明显抬高或者压低，说明心肌细胞没有明显的缺血，不是心肌梗死，最起码此时此刻还不是，还不能确定。如果还有怀疑，那就1小时候再复查。

去吧，患者腹痛加重了，而且肚子胀得厉害，叩诊是鼓音，很可能是胃肠穿孔，腹腔内积气，老马神情凝重地说。

在影像科医生的辅助下，患者很快就做万了腹部X线检查。影像科医生登时就跟老马报告了，看到膈下游离气体，考虑胃肠穿孔可能。

老马吸了一口凉气，悬着的心终于落了下来，真的是胃肠穿孔！

腹部立位片看到膈下游离气体，这意味着什么？为什么就能说是胃肠穿孔了呢？

正常人的腹腔内不应该有气体的，即便有，也很少，如果X光看到腹腔内有气体，而且气体都是往上走的，当人站着时，腹腔最高就是膈肌，膈肌把胸腔跟腹腔隔绝开来，所以腹腔有气体的时候，气体最高只能升到膈肌下面。

这就是膈下游离气体。（如图）

膈下有气体，最大可能是：那就是胃肠道穿孔。