原创：李鸿政/听李医生说
原文：https://mp.weixin.qq.com/s/3o6NOwxGB8o5SSfaLp_pUg

大家好，我是李医生。

后台一直很多朋友让我说说破伤风，实在是破伤风太可怕了，现在身上一丁点伤口都要打破伤风（疫苗或者抗毒素、免疫球蛋白等），到底要不要打，什么时候打，很多人还不懂，即便是普通医生，也不见得都懂。

如果医生都不懂，那又何谈跟病人解释工作。只能越高越乱。医生不懂，这绝非危言耸听，医生也不是万能的，不属于自己专业的东西不懂很正常。甚至即便是自己专业的，如果不看书、不更新观念，还是容易出纰漏。

为了让大家更了解破伤风，我结合近几年刊发的破伤风指南、专家共识及个人有限的经验，给大家总结了12条重要的信息。

很多人还不知道什么叫破伤风。破伤风由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌分泌的神经毒素引起，其临床特征是肌肉痉挛，随着病情进展，轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作，从而导致各种并发症，甚至引起死亡，是一种特异性感染。我国早在西汉时期的《五十二病方》中就有关于破伤风的记载。

1、破伤风好发于什么人？

破伤风几乎都发生在未接种或未全程接种疫苗（含破伤风类毒素疫苗，TTVC）或者疫苗接种史不详的人群中。

强调：全程接种为至少接种过3剂TTCV。

2015-2017年广西桂林市共报告破伤风病例69例，年均发病率0.431/10万。69病例中，1例为新生儿破伤风，68例为成人破伤风（19-92岁），＞40岁者占94.2%。68个病例都没有疫苗接种史。仅1个病人完成4针疫苗，但最后一针距离发病时已有16年。

所以说，破伤风几乎发生于未接种疫苗、未全程接种疫苗、疫苗接种史不详的（估计就是没接种，只不过忘了）群体中。

2、破伤风的潜伏期多长？

大多数病例都发生在伤口感染后的3-21天，中位时间是7天。也有报告表明破伤风潜伏期从受伤后1天到数月不等，但数月潜伏期的很少。

3、破伤风一旦发病，死亡率多高？

各个指南共识提及的死亡率有少许出入。

破伤风重症患者可以发生喉痉挛、窒息等，是一种极为严重的致命性疾病。可发生于任何年龄段，如果没有医疗干预（没有任何治疗），老年人和婴幼儿的病死率接近100%。

如果患者接受积极的综合治疗，病死率在全球范围仍为30%-50%。在美国是11%，年龄＜60岁的患者病死率约为7.5%，＞60岁的患者病死率可达18%。

严重自然灾害后破伤风死亡率在19%-31%。

我国1978年开始把百白破疫苗纳入儿童常规免疫程序，1996-2007年这10年期间我国共报告新生儿破伤风37792例，死亡5252例（死亡率13.9%）。

2012年，中国已证实消灭了孕产妇及新生儿破伤风。

我国成人破伤风的发病率、死亡率均不明确。

4、破伤风疫苗，对于破伤风预防至关重要。

打了疫苗，就能产生相应的抗体，这对于预防破伤风来说至关重要。目前破伤风疫苗都是跟白喉、百日咳疫苗联合用，疫苗含有破伤风类毒素成分。
未接受过破伤风疫苗的患者需要连续分次注射3剂才能达到足够的抗体滴度。尽管3剂破伤风疫苗后，抗体水平较高，但抗体水平会随着时间逐渐下降，为获得较持久免疫力，在3剂疫苗后仍需定期加强。

5、破伤风疫苗，你接种过了么？

很多人可能都不知道自己到底有没有种过破伤风疫苗，你问他他自己也一头雾水。但实际上，破伤风疫苗是属于国家免疫规划疫苗（免费的，现在每个婴儿出生都要打的）里面的一种。1978年我国开始实行儿童计划免疫，百白破疫苗纳入儿童常规免疫程序。但并不代表1978年后所有儿童都能注射疫苗，因为各地情况不一样。

上述是2016年版本的国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表。那个百白破疫苗就含有破伤风疫苗在里面。后面还有一个白破疫苗，就是白喉+破伤风疫苗。可以看出，婴儿出生后，在第3个月、4个月、5个月的时候连续接种3针，然后18个月龄时打第4针，6岁时打第5针。

所以完全种完破伤风疫苗会有5针（百白破4针+白破1针）。而全程接种破伤风疫苗指的是至少注射过3剂疫苗。

6、破伤风疫苗能保护多长时间？

婴幼儿在打完第4针（第18个月）后可有3-5年的保护，6岁再接受一剂加强针，保护力可持续至青少年。
假如青少年时期继续接受一剂加强免疫，可对成年期提供长时间的保护，包括女性的育龄期。

有研究发现南京市25岁以下人群对破伤风有较好的免疫屏障，但破伤风抗体几何平均滴度在16～25岁以后有明显降低，因此中国指南建议：成年人每隔10年加强免疫一次。

但目前我国大部分医院无破伤风疫苗，接种流程较复杂。

7、破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白、人破伤风免疫球蛋白，傻傻分不清？

这三个药，都属于被动免疫药物。

疫苗属于主动免疫，打进去能产生抗体，起效慢（2周才能起效），但保护时间长（5-10年），有点像一个人练习内功、循序渐进、终有所成，但需要时间。

而被动免疫药物一经打入人体马上就能起效，但代谢很快，有点像靠强力刺激穴位临时增强内功，应付敌人，但很快内功就会恢复原样。

1）破伤风抗毒素（TAT）：我们先给马注射了破伤风类毒素（TT），马经过TT的刺激，会产生破伤风抗毒素（TAT），抗毒素就是专门对付类毒素的，两者一字之差，但意义相反。等同于一个是毒药（类毒素），一个是解药（抗毒素）。

抗毒素使用前需要皮试，容易引起过敏反应，过敏反应发生率为5%-30%，致死率约为万分之一。TAT保护时间一般只有10天。

2）马破伤风免疫球蛋白（F(ab’）2）：可以理解是纯化了的破伤风抗毒素，所以过敏反应少了很多。保护时间只有10天。

3）人破伤风免疫球蛋白（HTIG）：顾名思义，是用类毒素注射给健康人而得到高效价抗体，这个过敏反应更少，因为是直接用人的抗体，但也正因为是人的抗体，所以稀少，不容易获得。本品保护时间有28天。

当病人需要使用被动免疫药物时，首选人破伤风免疫球蛋白，如果没有，那就马破伤风免疫球蛋白，如果还是没有，再考虑用破伤风抗毒素（TAT）。

8、破伤风抗毒素/马破伤风免疫球蛋白过敏，怎么办？

破伤风抗毒素（TAT）/马破伤风免疫球蛋白可能会过敏，尤其是TAT，所以使用前必须做皮试。皮试阴性方可肌内注射。皮试阳性的应当改用人破伤风免疫球蛋白（HTIG）。如果没有HTIG，那就做TAT脱敏注射，原则是分次小剂量注射。

9、外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂怎么用？

首先要明确一定，外伤后，要不要注射疫苗、被动免疫制剂得综合评估，不是说所有外伤都要注射，现实中很多被动免疫制剂都使用不规范。

下列表格来源于《中国破伤风免疫预防专家共识2018》《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识2018》，可谓权威。

即便是普通人，看过这两个表格后，都能对破伤风疫苗和被动免疫制剂使用有个最基本的认识。所以说，这两个表是重磅！

10、什么时候应该用被动免疫制剂？

从上述指南的两个图来看，只有一种情况需要使用被动免疫制剂：非全程免疫或免疫史不详，并且是不洁伤口或者污染伤口。

生活中如果某一个人能明确知道自己曾经注射过全程疫苗，比如现在的青少年、年轻人（30岁以下的）基本上都在儿童时期完成了5针疫苗接种，那任何伤口都不需要再打被动免疫制剂。至于要不要注射疫苗，那就取决于伤口情况、最后一剂疫苗距离现在的时间（如图所示）。

但如果中年人、老年人等，可能已经不记得有没有打过疫苗了，那就属于免疫史不详，这时候不管什么伤口，都需要重新启动疫苗接种（全程免疫），并且根据伤口污染类型决定要不要注射被动免疫制剂（污染、不清洁伤口需要注射，清洁伤口不需要）。

11、伤口应该如何处理？

恰当的伤口处理有效预防破伤风杆菌生长。

伤口冲洗应尽早实施，伤口内的异物或污物应尽可能去除。在院前，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。入院后如有条件建议使用专业冲洗器对伤口进行冲洗，应保障不少于1 000 ml的伤口冲洗量。

12、根据伤口类型来决定处理方案

获取患者完整病史，包括受伤的确切过程和受伤的环境状况。

(1)清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口(如刀片割伤)。

(2)不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域(如腋窝、腹股沟及会阴等)，或超过6 h未处理的简单伤口(感染机会增加)。

(3)污染伤口：被黏土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、有机泥土(沼泽或丛林的土壤)、粪便或唾液污染(如动物或人咬伤)的伤口，含有坏死组织的伤口(如坏死或坏疽)、火器伤、冻伤、烧伤等。